熊本市の脳神経外科/内科/リハビリテーション/頭痛

脳卒中は、脳の血管の異常で急に起こる病気の総称で、脳血管障害とも言われます。血管が切れる場合（脳出血やくも膜下出血など）と、血管がつまる場合（脳梗塞）に分けられます。
脳卒中は、以前は日本人の死亡原因の第1位だったことがありましたが、現在では、1位が「癌」、2位が「心臓病」で、脳卒中は第3位です。脳卒中の死亡が減少した理由は、皆さんの高血圧に対する認識が高くなり高血圧症を治療する方が多くなったからです。また、患者数はがん患者よりも多く、約150万人といわれています。年間では、新たに約35万人の人が脳卒中になっていて、年間死亡者数は約 13万人と言われています。

また、脳卒中の中でも患者数がいちばん多いのが脳梗塞で、脳卒中全体の約75％を占めているとされています。次いで脳出血が約15〜20％、くも膜下出血が約5〜10％です。ここでは脳梗塞、脳出血、くも膜下出血を解説します。後に脳卒中に関して皆さんから受けた質問に対するQ&Aを載せています。参考にしてください。

1. 　脳血栓症と脳梗塞は同じ事ですか？　また脳卒中とはどう違うのですか？
2. 　脳卒中は脳の血管が切れる病気で以前に脳溢血と言った。これは本当ですか、間違いですか？
3. 　脳梗塞の既往が有りますが、また起きないか心配です。脳梗塞の前ぶれはありますか？
4. 　脳の検査を受けた時に、小さな脳梗塞があると言われました。年齢的と言われましたが心配です。
5. 　頭痛で、ある病院を受診したところ、ＣＴで脳梗塞があると言われ、薬を貰いました。脳梗塞とはどんな病気ですか？　どうすればいいですか？
6. 　脳梗塞の症状は何時頃まで良くなるのでしょうか？
7. 　つい最近のことですが、会社の同僚が突然死にました。くも膜下出血だったそうです。自分も心配です。どうしたら良いでしょうか？
8. 　くも膜下出血は低血圧の人には起こらないって本当ですか？
9. 　一過性脳虚血発作ってどんな病気ですか？
10. 　未破裂脳動脈瘤が見つかりました。手術するかどうか悩んでいます。

脳梗塞は脳の動脈がつまり、血液が流れなくなった部分が壊死（死んでしまうこと）を起こす病気です。脳梗塞はその起こり方により大きく二つに分けられます。その一つは動脈硬化が原因で脳の動脈が徐々に細くなって詰まる場合で、脳血栓症と言います。もう一つは心臓や頸動脈に血液の固まり（血栓と言います）が出来てこれが脳に流れて行き詰まる場合で、脳塞栓症と言います。明らかに心臓に病気がある方や若い人に起こった場合は脳塞栓症の診断はつけやすいのですが、老齢の方に起こった場合は脳血栓症と脳塞栓症の区別がつけられないこともあります。脳血栓症は詰まった血管の大きさでいくつかのタイプに分けられます。最近目立って多くなったのはラクナと言われる小さい脳梗塞です。

脳梗塞の症状はどこの血管がつまったかによって少し違いますが、典型的には手足の麻痺、手足の感覚障害、言語障害、めまい、嚥下障害などです。大きい血管がつまると、意識障害が起こり、ひどい時は死に至ります。よく「脳の血管が詰まった様に頭が痛い」と言われる方がおられますが、脳梗塞特に小さい脳梗塞では頭痛はしません。脳塞栓症は脳出血と同様急に起こりますが、脳血栓症の場合は少しずつ悪くなって行く事もあります。とにかく先ほどの症状が出たら、すぐに処置できる病院に行き、早く治療を開始する事が必要です。
治療については急性期と慢性期に分けられます。まずは入院が必要で、安静にしなければなりません。急性期ではとにかく正確な診断をつける事が大事です。それは脳血栓症と脳塞栓症では治療がかなり違うからです。の出来る病院に入院となります。

2005年に発売されたＴＰＡと言う薬（注射）は血のかたまり（血栓）を溶かす強い作用があります。ＴＰＡを静脈内に注射して、脳動脈を閉塞している血栓を溶解し、血流を回復する治療が血栓溶解療法です。効果は良いのですが、その使用法を間違うと大きな副作用が出ます。血液が溶けすぎて出血を起こしやすくなるからです。それを防ぐ為にはまず発症から３時間以内に治療を開始しなければなりません。
それ以外に脳血栓症では血液の流れが良くなる薬や、脳を虚血（血液が足りない状態）から保護するような薬を点滴し、今ある症状を軽くしたり進行することを防ぐよう努めます。そして病状が安定したら、体を慣らしていき麻痺があればリハビリテーションを開始します。これらの治療で症状が消失すれば、急性期の治療の２週間が過ぎれば退院出来ますが、症状が残った場合でリハビリテーションが必要な時は、リハビリテーションに励まなければなりません（リハビリテーション専門の病院に入院する場合が多いです）。脳塞栓症ではその原因の心臓の検査や治療がさらに加わります。慢性期には再発防止が中心で、脳梗塞の危険因子（脳梗塞になりやすい体質）の治療と、血液が固まらないような薬を飲みます。脳血栓症では少量のアスピリン（商品名：バファリン81、バイアスピリンなど）、脳塞栓症ではワーファリンが使われます。このワーファリンという薬は納豆やクロレラを食べると効果がなくなりますので、納豆やクロレラを食べないように注意が必要です。時々バファリンを内服中の方が納豆を食べるといけないとテレビで見たが大丈夫かと言われることがありますが、これはバファリンとワーファリンの聞き間違いです。バファリンを内服中の方は納豆などを食べても構いません。またこのワーファリンに代わる薬の最近発売されました。これは納豆を食べてもいいです。
脳梗塞の診断はMRIやＣＴで出来ますが、さらに血管の状況を見る為に脳血管撮影が必要です。脳血管撮影にもカテーテルを動脈に入れて造影剤を流す場合と、MRIやＣＴを使って行う場合があります。頚部超音波は簡単に首の動脈の状態を知ることが出来ます。心臓の病気があれば、心エコーをして、心臓の中の血栓の有無と心臓自体の病気を調べます。脳塞栓症では発症から数時間以内ならば血栓溶解剤を脳の動脈に直接流し、血栓を解かすような治療をする事もあります。
さて脳梗塞を起こしやすい方には高血圧、高脂血症、糖尿病、不整脈、肥満などの体質と、喫煙（タバコ）等の嗜好やストレスなどの環境があります。これらを脳梗塞の危険因子と呼びます。脳梗塞を予防する為にはこの危険因子を少しでも減らすように努めなければなりません。
脳梗塞を起こして１年くらいするともう大丈夫だろうと気持ちが湧いて来て、ここで治療を中断し、そして脳梗塞を再発する方がおられます。２度目は症状がひどくなりますので、脳梗塞を一度起こした方は再発を起こさないように一生が治療という気持ちで内服治療を続ける必要があります。気長にいきましょう。
当院では脳梗塞の急性期治療は行っておりません。それは平成１７年にＴＰＡと言う画期的な薬が使用開始され、発症から治療開始まで３時間以内と基準ができたからです。当院ではＴＰＡ治療が出来ません。当院で診察・検査などの時間を費やし、治療の出来る病院に辿り着く事が遅れると行けないので、当院の患者さんでも積極的に紹介しています。急性期治療の後は私がまた主治医として治療に当たりますが、リハビリが必要な場合はしばらくリハビリの出来る病院に入院となります。

脳出血とは、脳の中の細い血管（動脈）が切れて、大脳・小脳・脳幹の脳の実質内に出血してしまう病気で、「脳内出血」や「脳内血腫」とも呼ばれます。脳出血が起こると、血腫により周りの脳が圧迫されて、「意識障害」、「運動麻痺」、「感覚障害」、などの症状が発症し、脳の機能が低下します。また、血腫が大きくなると脳がむくむ脳浮腫により頭蓋骨の中の圧力が高くなって脳へのダメージがさらに大きくなり脳ヘルニアを起こし、最悪の場合は死亡してしまいます。脳出血が起こる脳の場所は、高血圧が原因の場合は脳の深い部分が多いです。高血圧以外の原因の場合は、脳の表面の部分に起こることが多いです。以前は、脳卒中といえば脳出血というぐらい、脳卒中の中ではいちばん患者数が多かったのですが、現在では脳梗塞の方が多くなっています。

脳出血のいちばんの原因は「高血圧」です。高血圧により起こる脳出血を「高血圧性脳出血」といいます。高血圧により起こる脳出血の割合は、脳出血全体の70％を占めます。高血圧を長い間そのままにしておくと、脳の細い動脈に異常が起こります。高血圧以外では、脳動脈奇形やアミロイド血管症などがあります。また血液をサラサラにする薬により起こることもありますし、まれに脳腫瘍や白血病などで起こる事もあります。
脳出血は前兆・前触れはなく、突然発症することが多いです。症状は脳梗塞と同じで、症状だけでは区別がつきません。小さい出血では頭痛もしません。ＣＴスキャンですぐに診断がつきます。
治療は血圧の管理と脳浮腫の管理です。血腫が小さい場合はこれだけで後はリハビリテーションになります。血腫が大きい場合は救命の為や機能予後改善のために手術をする事がありますが、血腫の部位や大きさで手術のやり方が異なります（詳細は省きます）。血腫が大きい場合は救命出来ない事もあります。後遺症に対してはリハビリテーションが中心です。

くも膜下出血は頭の中の大きな動脈が突然破裂し出血を起こす病気で、その原因は脳動脈瘤が圧倒的に多いです。動脈瘤が破裂するまで症状のない事がほとんどです。
脳動脈瘤：70-80％、脳動静脈奇形：5-10％、その他：もやもや病など、原因不明：5％
脳血管壁の弱い部位に血液の流れや血圧などの負荷が加わると、動脈が風船のように膨らみ動脈瘤になります。多くの脳動脈瘤がくも膜下腔にあるため、これが破裂すると、くも膜下出血の原因となります。脳動脈瘤自体の自覚症状はほとんどありませんが、脳動脈瘤が大きくなって周囲の神経や脳を圧迫し瞼が下がる事がまれにあります。脳動脈瘤は体質や遺伝などの家族性が関係することが全体の20％を占めています。熊本県における脳動脈瘤治療の現状についての調査では、年齢は50歳から増え60歳、70歳代でピークになります。性別では男性32％に対して女性68％と女性に多いのが特徴です。日本では人口10万人当たり1年に20〜30人、欧米人は6〜10人です。

くも膜下出血は発症時の自覚症状に特徴があります。

1. ①「バット」で殴られたような頭痛がある
2. ②違和感・圧迫感・項頸部の張りがある
3. ③嘔吐・下痢が重要といった全身症状がある
4. ④発症の瞬間が特定でき、持続する、などです。

くも膜下出血は症状でかなり検討がつきますし、ＣＴスキャンでほぼ診断がつきます。場合によっては脳脊髄液の検査を行うこともあります。動脈瘤の有無や大きさ、形状の診断のためには３Ｄ-ＣＴ、脳血管造影、ＭＲＡ（ＭＲＩを用いた脳血管検査）を用います。
治療に関しては、脳動脈瘤が認められる場合、原則的にクリッピング術を行います。顕微鏡下の手術によって破れた動脈瘤の頸部をクリップして血流を止めます。またコイル塞栓術を用いる場合もあります。
熊本県脳卒中研究グループが共同で行った結果、くも膜下出血を起こした患者さんの転帰は、社会復帰41％、軽い後遺症12％、重い後遺症11％、死亡36％でした。患者さんのおよそ半数が死亡もしくは寝たきりになるという怖い病気です。
動脈瘤が破裂する原因としてはストレスや高血圧、喫煙・飲酒などが関与しています。
日本脳卒中学会など５学会合同による「脳卒中治療ガイドライン2009」では、破裂のリスクは喫煙習慣1.9倍、高血圧保有2.8倍、過度の飲酒（週150g 以上）4.7倍、喫煙＋過度の飲酒６倍、喫煙＋高血圧10.5倍となっており、喫煙と飲酒が複合するとリスクが一層高くなります。
脳動脈瘤が各種検査で見つかった場合、患者さんと相談の上、大きさが0.5cm〜1cm以上の場合にはクリッピング術やコイル塞栓術を行うか、そのまま何もせずに経過観察するかを決めます。日本脳ドック学会の治療ガイドラインでは、脳動脈瘤の最大径が5mm以上、年齢70歳以下、その他の条件が治療を妨げない場合、手術を勧めます。最大径が3〜4mm、70歳以上の場合、大きさ・形・部位・手術の危険性、患者の平均余命などを考慮して個別的に判断します。経過観察の場合、危険因子の排除しながら毎年検査するという基準を示しています。